IntakeformulierDownload het formulierDownloadIntakeformulierOf vul het online in Persoonsgegevens Naam Roepnaam Geboortedatum Man/vrouw Adres BSN Burgelijke staat Telefoonnummer E-mailadres Verzekeraar Inschrijfnummer/polisnummer verzekering Huisarts + adres huisarts Omschrijving gezinssituatie en woonsituatie Aanleiding / reden tot aanmelding Sinds wanneer spelen de klachten een rol in jouw leven? Heb je op dit moment of eerder hulpverlening of behandeling gehad en zo ja: - Wanneer en van wie / welke organisatie? - Wat was het resultaat? Schoolsituatie / studie / werk en vooropleidingen? Hobby’s / vrije tijdsbesteding? Wat zijn de ingrijpende gebeurtenissen die je tot nu toe in je leven hebt meegemaakt? Heb je vrienden / een sociale kring met wie je kunt praten over lastige dingen? Ben je godsdienstig of godsdienstig opgevoed? Lichamelijke en psychische gezondheid: Van welke lichamelijke klachten heb je (wel eens) last? Hoe vaak per jaar bezoek je de huisarts? Medicijngebruik? Rook je? Drink je alcohol en zo ja, hoeveel ongeveer? Gebruik je drugs en zo ja, hoeveel? Zijn er psychische problemen (geweest) in je familie, ouders, grootouders, ooms en tantes? (denk aan depressiviteit, angsten, opnames in een psychiatrische instelling). Waar ben je goed in / wat zijn de sterke kanten van jouw persoonlijkheid? Waar ben je niet zo goed in / wat zijn de lastige kanten van jouw persoonlijkheid? Zijn er belangrijke zaken waarnaar in dit formulier nog niet is gevraagd, maar die je van te voren wel wilt vermelden?
