Intakeformulier

Naam

Roepnaam

Geboortedatum

Man/vrouw

Adres

BSN

Burgelijke staat

Telefoonnummer

E-mailadres

Verzekeraar

Inschrijfnummer/polisnummer verzekering

Huisarts + adres huisarts

Omschrijving gezinssituatie en woonsituatie

Aanleiding / reden tot aanmelding

Sinds wanneer spelen de klachten een rol in jouw leven?

Heb je op dit moment of eerder hulpverlening of behandeling gehad en zo ja:
- Wanneer en van wie / welke organisatie?
- Wat was het resultaat?

Schoolsituatie / studie / werk en vooropleidingen?

Hobby’s / vrije tijdsbesteding?

Wat zijn de ingrijpende gebeurtenissen die je tot nu toe in je leven hebt meegemaakt?

Heb je vrienden / een sociale kring met wie je kunt praten over lastige dingen?

Ben je godsdienstig of godsdienstig opgevoed?

Van welke lichamelijke klachten heb je (wel eens) last?

Hoe vaak per jaar bezoek je de huisarts?

Medicijngebruik?

Rook je?

Drink je alcohol en zo ja, hoeveel ongeveer?

Gebruik je drugs en zo ja, hoeveel?

Zijn er psychische problemen (geweest) in je familie, ouders, grootouders, ooms en tantes? (denk aan depressiviteit, angsten, opnames in een psychiatrische instelling).

Waar ben je goed in / wat zijn de sterke kanten van jouw persoonlijkheid?

Waar ben je niet zo goed in / wat zijn de lastige kanten van jouw persoonlijkheid?

Zijn er belangrijke zaken waarnaar in dit formulier nog niet is gevraagd, maar die je van te voren wel wilt vermelden?